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市人力社保局等四部门关于医疗康复项目医保支付和管理有关问题的通知
时间 : 2017-11-29 来源: 天津市人力资源和社会保障局

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、民政局、残疾人联合会,各定点医疗服务机构,有关单位:

为进一步保障参保人员医疗康复基本需求,提高医疗康复保障水平,根据原卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔201180号)、人社部等五部门《关于新增部分康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》(人社部发〔201623号)、《市人力社保局关于做好综合康复类医疗服务项目医保支付管理工作的通知》(津人社办发〔2017281,现就医疗康复项目医保支付和管理有关问题通知如下:

一、明确纳入报销医疗康复项目范围

经专家评审、社会公示等规范程序,决定将平衡训练等67医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围(附件),按照“B”类诊疗项目管理,并对项目编码、项目名称、项目等级、增付比例、支付单位、医保最高支付标准、支付范围等相关内容予以明确。意外伤害附加保险、城乡居民大病保险等补充保险参照执行。

二、规范医疗康复项目医保支付管理

医疗康复项目实行定医院、定医师、定支付范围、定适用人群的“四定”管理。要严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付,防止基金浪费和服务过度利用。

(一)定医院。参保人员应在本市定点康复医疗机构接受医疗康复治疗。定点康复医疗机构应为参保人员提供医疗康复治疗、康复评估等相关康复医疗技术服务。

(二)定医师。社保经办机构应通过评估的方式,与具备相应执业医师资格的医师和开展康复项目专业知识及技能的康复治疗师,择优签订康复医疗服务协议,并纳入医疗康复执业医师库、康复治疗师库统一管理。

(三)定支付范围。参保人员由于初发的神经系统、运动系统、脏器器质性损伤及精神障碍疾病,具备医疗康复指征,并在本市定点康复医疗机构住院接受康复治疗的,发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗康复项目费用,按照基本医疗保险及其补充保险有关规定报销。具体病种范围和医疗康复指征,由社保经办机构组织专家评审确定。

(四)定适用人群。康复定点医疗机构应根据参保人员的实际情况,建立康复档案,详细记录参保人员的病情、康复方案和康复效果。在康复治疗早、中、末期,依据康复价值评估标准分别对参保人员康复效果进行评估,评估结果应纳入康复档案。

三、建立医疗康复项目效果评估机制

社保经办机构应将医疗康复项目费用纳入医保定点服务机构总额预算管理。对于开展康复效果情况,社保经办机构每两年组织一次第三方评估,并将评估报告报送市人力社保行政部门。定点康复医疗机构应根据总额预算指标和医院发展规划,合理分配科室资源,严格掌握医疗康复指标,为康复人员建立康复档案,并配合第三方评估机构做好康复效果评估工作。

四、加强医疗康复项目执行情况监督检查

医疗保险监督部门应将康复项目开展和实施情况纳入基本医保监督检查范围,切实加强康复定点医疗机构申请基本医保支付管理信息的核查,依法严厉查处和打击违规开展康复医疗、挂靠收费、比照收费等违规骗保行为。

本通知20171215日起执行,有效期5年,此前有关规定与本通知不一致的,按照本通知执行。

 

附件:天津市基本医疗保险诊疗项目暨服务设施目录(康复类)附件:津人社局发〔2017〕124号附件

                                                                                                             市人力社保局           市卫生计生委

市民政局               市残联

                                                                                                                                             20171127