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关于开展基本医疗保险丙型肝炎门诊医疗费用按人头付费试点工作的通知
时间 : 2018-03-28 来源: 天津市人力资源和社会保障局

各定点医疗机构,有关单位:

为进一步保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》(津政办函〔2017〕93号),经研究,决定开展基本医疗保险丙型肝炎门诊医疗费用按人头付费(以下简称“丙肝按人头付费”)试点工作。现就有关问题通知如下:

一、试点目标

探索门诊慢性病按人头付费管理服务模式,建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制,促进试点医院加强自我管理,提高门诊慢性病健康管理水平,着力打造患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的三方共赢局面。

二、试点范围

(一)医院范围。在医院自愿申请的基础上,先期选择诊治丙肝患者数量较多的天津市第三中心医院和天津市第二人民医院进行试点,后期根据患者就诊需求和试点运行情况,适时扩大实施医院范围。

(二)人群范围。本市基本医疗保险参保人员,连续参保缴费满3年(含)或具有本市户籍的,经试点医院确诊为丙肝患者后,可从试点医院中选择一家实行定点就医,纳入丙肝按人头付费范围。其中,符合援助用药条件的丙肝参保患者,由本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定,自行向有关机构或部门申请,不纳入丙肝按人头付费范围。

三、诊疗服务

(一)试点医院要按照卫生计生行政部门要求,制定丙肝诊断标准和临床路径,指定副主任以上医师作为丙肝诊断医师,并向医保经办机构报送相关信息。

(二)试点医院应当通过医保信息系统,及时为符合规定的参保患者办理丙肝按人头付费登记手续。自登记之日起,参保患者在试点医院接受丙肝治疗,直到完成整个治疗过程,所发生符合临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用,全部纳入丙肝按人头付费范围。

(三)试点医院可以与定点零售药店合作,通过信息共享和处方流动,为参保患者提供便捷的配药服务。参保患者自行到其他定点零售药店购药,或未经转诊自行到其他医疗机构就诊,所发生丙肝门诊医疗费用,不纳入医保按人头付费的支付范围。

(四)试点医院应根据参保患者病情实际,提供合理有效丙肝治疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访等服务,规范诊疗服务行为,保障医疗服务质量,合理控制医疗成本,减轻参保患者负担。通过谈判纳入基本医保或大病保险支付范围,且药企承诺按不高于谈判价格向试点医院或其合作药店供应的丙肝治疗药品,试点医院可以优先考虑。

四、结算管理

(一)人头费用。以丙肝治疗历史数据和临床路径为基础,综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担等情况,参考外省市丙肝药品谈判结果,经市人力社保行政部门组织医保经办机构与试点医院谈判协商后,确定丙肝按人头付费标准,由医保基金和参保人员共同分担。试点运行过程中,可根据适宜技术服务利用和医药价格变动等因素适时调整。

(二)个人支付。参保患者在试点医院治疗丙肝发生的门诊医疗费用,以及到试点医院合作药店购药发生的药品费用,个人负担部分,按照实际发生费用和基本医保门诊特定疾病报销政策计算,由患者分别与试点医院和药店结算。

(三)医保支付。患者个人负担部分以外,与人头费用标准差额部分,由医保基金支付,并由医保经办机构按照医保服务协议约定,与试点医院结算。试点初期,参保患者到试点医院的合作药店购药发生的药品费用,医保基金报销部分先由个人与药店结算,再由试点医院向患者支付,并通过医保信息系统向医保经办机构申报;患者购药费用在药店实现“一站式”刷卡报销后,医保基金报销部分由医保经办机构直接与药店结算,并纳入试点医院人头付费标准核算范围。医保经办机构可根据实际情况向试点医院预付一部分医保资金,以缓解其资金运行压力。

(四)预算管理。参保患者治疗丙肝所发生的门诊医疗费用,不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。医保经办机构应根据丙肝发病率等情况,在年度支出预算中预留一定比例预算额度,保障丙肝按人头付费正常运行。

五、监管考核

(一)协议管理。医保经办机构负责丙肝按人头付费试点的日常管理工作,应将丙肝按人头付费纳入医保服务协议管理,明确双方权利义务和各项质量控制指标,并加强考核管理。

(二)监督管理。医保监督检查机构应将丙肝按人头付费纳入监督检查范围,科学设定监控指标和阈值,强化对丙肝诊疗服务行为的监管。

六、年度清算

医保经办机构依据协议考核和监督检查情况,按照“结余留用、超支不补”原则,对试点医院丙肝按人头付费医疗费用进行年终清算。试点医院实际发生费用低于人头费用标准的,结余部分原则上由试点医院留用;实际发生费用超过人头费用标准的,超出部分原则上由试点医院承担。其中,试点医院质量控制指标不达标的,医保经办机构可根据协议约定适当核减其人头费用。

本通知自2018年4月1日起执行,2020年3月31日废止。

 

2017年12月29日