关于规范异地就医住院费用直接结算有关事项的通知
时间 : 2018-03-30 来源:天津市人力资源和社会保障局

各区人力资源和社会保障局,有关单位:

根据《人力资源社会保障部办公厅财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知》(人社厅发〔2017〕162号),为稳步推进异地就医直接结算工作,进一步做好本市参保人员异地就医服务,现就规范我市异地就医住院医疗费用直接结算有关事项通知如下:

一、登记备案

(一)人员范围。参加本市基本医疗保险的下列人员,可以申请办理异地就医住院直接结算(以下简称“异地就医人员”):

1.异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2.异地长期居住人员:指长期在异地居住生活的人员,包括随父母异地生活(或回原籍)的学生儿童。

3.常驻异地工作人员:指用人单位长期派驻异地工作人员。

4.异地转诊人员:指符合本市异地转诊规定的人员。

(二)人员分类登记。上述参保人员异地就医前,应办理异地就医住院医疗费用直接结算登记备案(以下简称“异地就医直接结算备案”)。

1.符合我市异地就医相关规定并已办理异地就医垫付登记备案的参保人员,提供社会保障卡信息,即可通过医保经办机构窗口、网站、“金医宝”手机 APP等渠道,办理异地就医直接结算备案。

2.首次办理异地就医登记参保人员,应提供社会保障卡及相关材料信息,到参保地医保经办机构办理异地就医直接结算备案。

(1)以机关、企事业单位或窗口缴费形式参保的人员到所属区社保分中心办理;以村为单位或以家庭为单位参保的人员到所属区社保分中心或乡镇(街道)劳动保障服务中心办理;以学校、托幼机构为单位参保的学生儿童,到所属区社保分中心办理。

(2)异地安置退休人员,需提供本人异地户口簿复印件;异地长期居住人员,需提供本人异地居住证复印件或公安等部门开具的其他有效证明;常驻异地工作人员,需提供单位外派证明;学生儿童随父母异地生活(或回原籍)的,需提供学校或村(居)委会出具的相关证明;异地转诊人员需提供转诊转院责任医院出具的转诊转院意见。委托办理的,需提供受委托人的身份证复印件和书面委托书。

(三)备案就医地点。参保地医保经办机构在为参保人员办理异地就医直接结算备案时,直接备案到就医地市或省份。备案时选择的就医地,其所有辖区均为有效备案地区;原则上,备案到省本级或省会城市的,省本级和省会城市的所有跨省异地就医定点医疗机构都可以支持直接结算。

参保地医保经办机构应按规定及时受理参保人员申请,填写《__省(区、市)跨省异地就医(联网)登记备案表》(见附件),并提醒参保人员认真阅读且充分理解“温馨提示”内容。

(四)备案信息变更。已完成直接结算备案的人员,若异地居住地、联系电话等信息发生变更,或转诊人员在异地医疗期间如需再次转院或入院,可提供社会保障卡及相关材料,通过医保经办机构窗口、“金医宝”手机APP等渠道办理。

(五)备案有效期。备案有效期内办理入院手续的,无论本次出院日期是否超出备案有效期,均属有效备案。

二、就医流程

(一)异地就医人员就医前,可登录人力资源和社会保障部社会保险网上查询系统(http://si.12333.gov.cn)、“金医宝”手机APP,查询就医地开通的跨省直接结算定点医疗机构(以下简称“开通的定点医疗机构”),可根据病情、居住地等情况,前往开通的定点医疗机构就医。

(二)经备案的本市参保人员在异地开通的定点医疗机构就医时,持社会保障卡直接刷卡结算住院医疗费用,执行就医地医疗机构就医流程和服务规范。

(三)异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员因病情需要由备案地跨省转往异地定点医疗机构住院并直接结算的,应由备案地最高级别医疗机构出具转诊转院意见,到参保地经办机构办理转诊备案手续。

三、报销政策

(一)报销比例。异地就医人员在开通的定点医疗机构住院就医,起付标准、报销比例和最高支付限额等执行本市报销政策。其中属于异地转诊人员的,按照本市异地就医管理办法有关规定执行。

(二)报销范围。异地就医人员在开通的定点医疗机构住院就医直接结算的住院医疗费,执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。因故全额垫付医疗费用的,由参保人员向参保地医保经办机构申请,执行参保地支付范围及有关规定。

(三)其他情形。未办理异地就医住院医疗费用直接结算备案手续或在就医地未开通跨省直接结算的定点医疗机构就医发生的医疗费用等情形的,按照本市异地就医管理办法有关规定执行。

四、定点医疗机构管理

(一)扩大基层定点医疗机构范围。在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上,加快将更多符合条件且具有住院服务资格的本市基层定点医疗机构,纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。

(二)确保医疗费用明细及时上传。本市异地就医定点医疗机构在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传国家异地就医结算系统,确保上传明细及时、精确、完整。

(三)严格跨省异地就医退费管理。在本市异地就医定点医疗机构出院完成直接结算的,不允许因待遇差等原因给参保人办理退费。

五、跨年度费用结算

(一)对于外省市参保人在本市异地就医定点医疗机构住院治疗过程中跨自然年度的,以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算,并将医疗费用信息回传参保地。

(二)对于本市参保人在外省市异地就医定点医疗机构住院治疗过程中跨自然年度的,原则上按入院日期所在年度以一笔费用整体结算。

本通知自2018年5月1日起施行,有效期3年。此前规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

附件:天津市跨省异地就医直接结算登记备案表

 

 

 

2018年3月23日