关于实施天津市城乡居民大病保险办法有关问题的通知
时间 : 2018-04-06 来源:天津市人力资源和社会保障局

各区人力资源和社会保障局,各定点医疗服务机构,各承办商业保险机构,有关单位:

为贯彻落实《天津市人民政府办公厅关于印发天津市城乡居民大病保险办法的通知》(津政办发〔2018〕2号,以下简称《办法》),切实做好城乡居民大病保险(以下简称“居民大病保险”)工作,现就有关问题通知如下:

一、经办模式

(一)市人力资源和社会保障局(以下简称“市人力社保局”)通过政府公开招标形式确定承办商业保险机构。各承办商业保险机构在市人力社保局的指导下,共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”(以下简称“居民大病保险服务中心”),作为居民大病保险经办服务机构,采取联合办公的方式开展工作。

居民大病保险服务中心应当设立专门的办公场所、指定专门负责人、配备专职工作人员,并健全实施居民大病保险工作必需的业务、财务等相关管理制度。

(二)市社会保险基金管理中心(以下简称“市社保中心”)在经办业务需求、系统开发、信息共享和“一站式”结算服务等方面给予支持,指导居民大病保险服务中心制定统一的服务标准、服务流程和费用审核规范。

市社保中心与承办商业保险机构可以根据工作需要签订经办服务指导协议。协议内容由双方本着平等、自愿、协商一致的原则共同商定,并报市人力社保行政部门。

(三)市社保中心指导承办商业保险机构与定点医疗服务机构签订居民大病保险服务协议。协议内容包括:承办商业保险机构与定点医疗服务机构的责任、权利和义务;居民大病保险费用支付、“一站式”结算服务等。具体内容由市社保中心组织承办商业保险机构、定点医疗服务机构共同商定,并报市人力社保行政部门。

二、信息共享

(一)社会保险经办机构在指导和支持居民大病保险服务中心具体业务经办过程中,应把加强信息化建设作为重点内容之一,实现居民大病保险相关业务数据的互通与共享。协助居民大病保险服务中心做好信息系统业务需求的设计工作,对参保人员发生居民大病保险医疗费用的,其全部费用审核支付信息、经居民大病保险服务中心确认的居民大病保险支付信息,能够分别在社会保险经办机构和居民大病保险服务中心满足查询和统计分析的需要。

(二)社会保险经办机构应于每月中旬将参保人员上月发生的居民大病保险医疗费用的信息传入居民大病保险服务中心系统。

三、审核与结算

(一)居民大病保险医疗费用由市社保中心在审核基本医疗保险及其他相关费用时一并审核。其中,居民大病保险医疗费用通过信息共享的方式,经居民大病保险服务中心确认后,由居民大病保险服务中心负责向定点医疗服务机构或参保人员支付。居民大病保险服务中心支付定点医疗服务机构或参保人员的医疗费用由各承办商业保险机构按比例分担。

(二)参保人员发生居民大病保险医疗费用联网结算的,个人只需承担应由本人负担的费用;应由居民大病保险支付部分,经定点服务机构申报、社会保险经办机构审核、居民大病保险服务中心确认后,由居民大病保险服务中心与定点服务机构直接结算。经社会保险经办机构审核拒付的医疗费用,基本医疗保险和居民大病保险均不予支付。

(三)各定点医疗服务机构应当为发生居民大病保险医疗费用的参保人员提供居民大病保险医疗费用结算凭证。属于门诊特殊病费用的,应在门诊票据中体现“城乡大病补助金额”项;属于住院费用的,应在住院结算单据(津社保医支字2号表)中体现。

(四)各定点医疗服务机构应当及时完整地上传参保人员发生的全部医疗费用(包括超过基本医疗保险最高支付限额及自费费用),确保及时准确分割基本医保、居民大病保险和医疗救助等相关费用,使患者的居民大病保险待遇不受影响。

四、垫付报销

(一)居民基本医疗保险参保人员发生的垫付医疗费用,经审核应由居民大病保险支付部分,由居民大病保险服务中心确认后,依据社保经办机构提供的社会化发放信息,实行社会化发放。

对于社会化发放不成功产生退票的,由居民大病保险服务中心通过信息系统联系参保人,进行账户信息调整,调整后及时完成支付工作。

(二)各区居民医保服务中心在审核支付基本医疗保险垫付医疗费用时,对应由居民大病保险支付的医疗费用,居民医保服务中心一并审核。经居民大病保险服务中心确认后,按照参保人员提供的账号代居民大病保险服务中心支付。

五、资金拨付与管理

(一)市社保中心根据市人力社保局下达的资金平均拨付计划,及时将居民大病保险资金划拨给承办商业保险机构;并按照规定的盈利率标准和市人力社保局下达的资金清算意见,做好与承办商业保险机构的年度清算工作。

(二)承办商业保险机构应当按照独立核算的要求,对居民大病保险资金实行单独记账、单独管理、独立核算。

(三)居民大病保险服务中心应于每月底前将上月定点医疗机构垫付的居民大病保险医疗费用拨入定点医疗机构账户。

六、其他问题

(一)关于合规医疗费用范围。符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围的;按照本市规定实行病种、人头付费方式和本市规定的其他情形发生的医疗费用,统称为合规医疗费用。

(二)关于超限额连续住院大额费用。参保人员年度内发生的医疗费用,超过基本医疗保险最高支付限额后再次住院的,应按规定开具住院资格确认书,并实行刷卡联网结算。

本通知自印发之日起施行,有效期五年。原《市人力社保局关于贯彻城乡居民大病保险办法有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕57号)、《市人力社保局关于城乡居民大病保险有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕78号)、《市人力社保局关于城乡居民大病保险垫付医疗费用报销支付等有关问题的通知》(津人社局发〔2014〕100号)同时废止。此前规定与本通知不一致的,以本通知为准。

 

 

 

2018年4月3日