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关于印发天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法的通知
时间 : 2018-05-02 来源: 天津市人力资源和社会保障局

天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法

 

第一条 为规范基本医疗保险行政处罚裁量权,统一处罚标准,依据《行政处罚法》、《社会保险法》、《天津市基本医疗保险规定》,结合工作实际,制定本办法。

第二条 人力资源和社会保障行政部门依法对违反基本医疗保险法律法规规章的行为实施行政处罚额度的裁量,适用本办法。

第三条 实施行政处罚,应当遵循依法行政、过罚相当、处罚与教育相结合的原则,以事实为依据,以法律为准绳。

第四条 实施行政处罚,应当严格履行法定程序,充分听取当事人的陈述、申辩意见;当事人申请听证的,应当依法组织听证;不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。

第五条 行政处罚应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度及当事人主观过错等因素相当,按一般、较重、严重、特别严重四种违法情形,分别给予违法金额二到五倍的罚款。

第六条 有下列情形之一的为一般违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额二倍的罚款:

(一)使用他人社会保障保卡或将本人社会保障保卡给他人看病购药的;

(二)医药服务行为真实存在,但所申报项目、参保人等与实际情况不符的;

(三)违法金额在50万元以下的;

(四)其他社会危害后果一般的违法行为。

第七条 有下列情形之一的为较重违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额三倍的罚款:

(一)将本人社会保障保卡交给他人或定点医药机构骗取基本医疗保险基金支出的;

(二)医药服务行为部分真实,所申报数量与实际情况不符的;

(三)同一违法行处理后2年内再次发生的;

(四)违法金额在50万元以上、150万元以下的;

(五)其他社会危害后果较重的违法行为。

第八条 有下列情形之一的为严重违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额四倍的罚款:

(一)伪造、变造票据处方等骗取基本医疗保险基金支出,或倒卖基本医疗保险药品的;

(二)医药服务行为全部虚假,虚报骗取基本医疗保险基金支出的;

(三)同一违法行为处理后1年内再次发生的;

(四)违法金额在150万元以上、300万元以下的;

(五)其他社会危害后果严重的违法行为。

第九条 有下列情形之一的为特别严重违法行为,应当责令退回医疗保险金,并处违法金额五倍的罚款:

(一)组织、教唆他人骗取基本医疗保险基金支出,造成恶劣社会影响的;

(二)违法金额在300万元以上的;

(三)同一违法行为处理后6个月内再次发生的;

(四)其他社会危害后果特别严重的违法行为。

第十条 有下列情形之一的,不予处罚:

(一)立案调查前,主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的;

(二)违法金额在五千元以下,立案调查后、行政处理决定作出前,主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的。

第十一条 有下列情形之一的,应当从轻或减轻处罚:

(一)立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,退回骗取的医疗保险金的;

(二)受他人胁迫有违法行为的;

(三)配合行政机关查处违法行为,有主动提供违法事实证据等立功表现;

(四)其他依法从轻或减轻行政处罚的。

第十二条 符合本办法第十一条规定的一种情形,减少一倍处罚,可以累计减罚,但处罚金额不得低于违法金额的30%。

第十三条 同一违法行为同时符合本办法第六条、第七条、第八条、第九条规定情形两项以上的,适用较重的处罚标准。

第十四条 违反医疗保险法律、法规或者规章的行为在2年内未被发现,也未被举报、投诉的,不再给予行政处罚,但应当追回医疗保险金。

前款规定的期限,自违反医疗保险法律、法规或者规章的行为发生之日起计算;违反医疗保险法律、法规或者规章的行为有连续或者继续状态的,自行为终了之日起计算。

第十五条 人力资源和社会保障行政部门依法对违反生育保险法律法规规章的行为实施行政处罚,适用本办法。

第十六条 本办法中的“以上”包括本数,“以下”不包括本数。

第十七条 本办法2018年6月1日起施行,至2023年5月31日废止。原《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》(津人社局发〔2016〕122号)同时废止。