市人力社保局市卫生计生委市市场监管委市公安局关于印发构建打击欺诈骗保和非法倒药行为长效治理机制若干措施的通知
时间 : 2018-08-31 来源:天津市人力资源和社会保障局

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、市场和质量监督管理局、公安局,有关单位:

现将《构建打击欺诈骗保和非法倒药行为长效治理机制的若干措施》印发给你们,请遵照执行。

 

 市人力社保局        市卫生计生委 

市市场监管委   市公安局

2018年8月13日

构建打击欺诈骗保和非法倒药行为

长效治理机制的若干措施

 

为有效打击欺诈骗保和非法倒药行为,净化医疗服务环境,构建筑牢围栏、源头防范、全程监管的长效治理机制,更好地保障参保人员权益,制定如下措施。

一、加强新增门特管理。制定门特病鉴定管理办法,完善鉴定标准,规范鉴定流程。设立门特病鉴定中心,严格筛选具备资格的二级及二级以上医疗机构,专门负责门特病鉴定工作。加强对门特病鉴定监管,应用人脸识别系统强化患者身份真实性的审查,对鉴定责任人实行“一次鉴定、终生负责”责任倒查机制。公示门特病鉴定结果,接受社会监督,严防虚假门特病登记。(责任部门:市人力社保局、市公安局、市卫生计生委)

二、开展门特复查鉴定。加强全市所有门特病患者数据分析,进行有针对性地全面复查鉴定工作,根据疾病种类、费用结构、虚假疑似程度,分期分批进行复查。先期以糖尿病、肺心病、偏瘫等门特病为重点,利用大数据技术进行不间断筛查分析,对疑似虚假登记患者复查。经核实属于虚假登记的,对患者和相关责任人依法依规处理。定期开展门特病鉴定结果抽查,被抽查人员重新进行鉴定,严防虚假门特病鉴定。(责任部门:市人力社保局、市公安局、市卫生计生委)

三、实行购药预警管控。加强医疗和医保信息系统建设,打通信息壁垒,逐步在全市所有医师(药师)诊疗界面设置自动预警,拦截重复开药、超量开药等各类不合理、不合规的医疗行为。对于持续出现警示的端口,由智能审核系统自动中断联网结算,并锁定定点服务机构、医师(药师)和参保人员,由相关部门进行调查。(责任部门:市人力社保局、市卫生计生委)

四、加强医疗费用审核。全面实现门诊、门特诊疗信息实时上传,逐步推进全人群、全数据上传。积极推进住院医疗费用每日上传,实现出院即时结算。升级改造医保智能审核系统,对所有医疗费用实行智能审核,及时发现、锁定重点审核对象。采取调阅病历、约谈、现场审核等方式,对重点医院、重点病种、重点药品加强人工审核,促进合理用药,因病施治。(责任部门:市人力社保局、市卫生计生委)

五、规范医疗服务行为。实行合理用药量化分级管理,确定异常使用品种目录,从源头管控药品异常使用,加强医疗机构倒药行为风险防范,坚决查处超量开药、虚假开药。统一全市住院疾病诊断和手术操作分类编码,规范病案首页管理,促进合理诊疗。积极落实实名就医、实名接诊要求,打击医师(药师)挂证行为,严防冒名接诊、冒名就医。积极开展药品拆零销售,提高药品使用效率。(责任部门:市卫生计生委、市市场监管委、市人力社保局)

六、强化药品流通管理。加强对药品购进渠道的监管,采取查验索证索票、查看库存等手段,严厉查处医疗机构和药店从非法渠道购销药品行为。加强对互联网违法交易药品信息的监管,清查互联网涉药违法信息发布问题。配合相关部门严查寄递企业不经查验收寄药品行为,防止通过寄递途径非法交易药品。完善过期药品回收机制,增加过期药品回收网点,对回收的药品实施集中无害化销毁。(责任部门:市市场监管委、市公安局)

七、打击非法药品交易。对非法倒药参与人员集中的重点区域,设立固定监管岗亭、安装监控摄像,重点监控。对医疗机构、药店周边和社区等零散收售药品的点位,实施网格化监管,坚持每日执法巡查,进行彻底清理。对藏匿窝点,采取社区寻访、举报投诉、刑事侦查等措施,加大打击力度,不留监管死角。(责任部门:市市场监管委、市公安局)

八、严厉惩治欺诈骗保行为。对欺诈骗保、非法倒药的机构和个人,人力社保部门依法追回骗取的基金并处以罚款,按规定取消医保服务协议、停止医保结算,纳入黑名单管理。卫生计生、市场监管等主管部门结合人力社保部门建议、案件线索,对存在违规执业行为的依法作出处理,直至依法吊销营业执照或执业资质,并依规依纪追究责任人党纪政纪责任。对于涉案金额大、影响恶劣的,特别是涉黑涉恶案件,公安部门要挂牌督办,坚决依法严肃惩处,绝不姑息。(责任部门:市人力社保局、市公安局、市卫生计生委、市市场监管委)

九、加强失信联合惩戒。按照加强社会诚信建设的要求,构建医疗保险诚信管理系统,对医疗保险相关方实行诚信管理,对失信单位和个人进行惩治处罚,并将失信行为与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接,形成失信惩戒联动机制。(责任部门:市人力社保局、市卫生计生委、市市场监管委)

十、升级监督管理技术。推进“互联网+视频监控”应用,在定点服务机构重点部位安装视频摄像头,实现诊疗数据和服务影像同步监管。推广人脸识别技术,精准定位医患双方,确保医师实名接诊、患者实名就医。推进药品电子监管码应用,关联医师处方、患者信息、社会保障卡和药品信息,实现对医保药品销售、流通的全流程监管。换装社会保障卡智能刷卡机具,对刷卡购药行为进行智能定位和追踪。(责任部门:市人力社保局、市卫生计生委、市市场监管委)

十一、强化监管机制建设。健全打击欺诈骗保工作联席会议机制,统筹推动打击欺诈骗保和非法倒药工作,明确部门分工,加强部门联动,形成监管合力。优化信息共享机制,及时沟通数据、情报、证据等信息,畅通沟通渠道,定期联合会商,共同研判案情。加强行刑衔接联动机制,及时移交欺诈骗保和非法倒药案件,由公安部门快侦快查,依法严厉打击。(责任部门:市人力社保局、市公安局、市卫生计生委、市市场监管委)

十二、发挥社会监督作用。加强医疗信息公示,对医疗费用较高的定点服务机构及其医师(药师)、门特病等信息向社会公开,接受社会监督。加大案件曝光力度,对欺诈骗保和非法倒卖药品典型案件进行曝光,形成强大震慑,引导广大群众远离和抵制非法药品,警示教育广大参保人员和医疗机构从业人员。接受社会投诉举报,经查证属于欺诈骗保的,给予200元到20万元不等的奖励,营造群策群力、全民参与的社会共治氛围。(责任部门:市人力社保局、市公安局、市卫生计生委、市市场监管委)